商医保事业发【2020】3号

各县区医保经办机构：

现就新生儿参保和意外伤害患者住院报销有关流程补充通知如下，请在实际工作中准确把握和执行。

一、当年出生的新生儿医保待遇

1、母亲参加统筹区域内城乡居民医保或职工医保并正常缴费（有文件规定的缴费期或延长缴费期内未实际缴费视为正常缴费），当年新生儿出生9 0天内凭新生儿户口本原件及复印件，到新生儿户籍所在地县区税务局和医保经办机构免费参保登记，自出生之日起享受居民医保待遇；超过90天的从登记次月起享受居民医保待遇。

2、新生儿母亲未参加本统筹区域城乡居民医保或职工医保，或者参加本统筹区外城乡居民医保或职工医保的，新生儿须按正常缴费程序办理城乡居民参保登记手续，在出生90天内参保登记的，从出生之日起享受医保待遇，超过90天的从登记次月起享受医保待遇。

二、参保意外伤害患者报销流程

（一）在统筹区域内县区、镇级医疗机构住院的意外伤害患者（外伤、烫伤、药物及气体中毒）：

1、由接诊医师负责如实详细记载病案资料，即时录入诊疗信息系统，并于12小时内在城乡居民医疗保险结算系统内报告登记，由个人先行垫付住院费用。

2、参保人须在住院48小时内（节假日顺延）到所住医疗机构医保窗口登记并填写《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》，完善相关材料，回单位或村委会（社区）加注意见，提供无第三方责任证明，连同首诊医院门（急）诊病历、住院病案首页、个人承诺，一并交县区医保经办机构审核。

3、县区医保经办机构根据《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销管理方案》（陕卫办体改发〔2018〕5号）调查、公示、审核，在《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》上填注审核意见。

4、患者持加注县区医保经办机构审核意见的《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》，在医疗机构直接结算。

（二）在统筹区域市级医疗机构住院的意外伤害患者，商州区参照（一）办理，区经办机构负责与市级医疗机构结算外伤住院费用。其余县意外伤害患者，由个人先行垫付住院费，出院后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据、单位或村委会（社区）无第三方责任证明等材料，到参保所属地医保经办机构签订个人承诺书，并领取《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》，县区医保经办机构根据《陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销管理方案》（陕卫办体改发〔2018〕5号）调查、公示、审核，在《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》上填注审核意见。经审核无第三方责任的，办理医疗费用的支付手续。

（三）在统筹区域外（市外）医疗机构住院的意外伤害患者，由个人先行垫付住院费，出院后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据、单位或村委会（社区）无第三方责任证明等材料，到参保所属地医保经办机构签订个人承诺书，并领取《陕西省城乡居民医保意外伤害报销申请表》，县区医保经办机构调查审核无第三方责任的，办理医疗费用的支付手续。

（四）所有意外伤害患者，在各级医疗机构规定报销比例基础上降低15个百分点支付；有第三方责任的，不予支付。费用支付后，经群众举报调查确有第三方责任的，由县区医保经办机构依法追回所报销费用。

                                                                         商洛市医疗保障事业管理局

                                                                             2020年3月12日